Registreer groente, koffie & groene thee consumptie - Beter beschermd tegen corona & chronische ziekten

Bedankt dat je mee wilt doen met registratie van jouw groente, koffie en groene thee consumptie & evt. vaccinatie, infectie of ziekenhuis opname.

Door jouw deelname zien we verschillen met landelijke corona-cijfers en de studie van Pfizer’s nieuwe anti-corona pil Paxlovid.

Klik hier om te zien welke gegevens ik (anoniem) op Google sheets zet.

Registratie formulieren invullen

Formulier 1 is je eerste registratie. Je betaald eenmalig 3 euro om te voorkomen dat ‘niet serieuze’ mensen meedoen.
Wil je het 2e formulier invullen als je na registratie een corona-infectie hebt gehad.
Als je het 2e formulier niet invult registreer ik dat je na jouw registratie geen corona-infectie hebt gehad.
Meedoen kan vanaf 18 jaar.

Registratie formulier 1

Voornaam *

Achternaam *

Email adres *

Telefoonnummer

Leeftijd *

Doe je mee via een werkgever? Indien ja, wat is de naam van het bedrijf waar je voor werkt.

Drink je groene thee? Indien ja, hoeveel kopjes drink je per dag? Indien nee, vul dan nee in. *

Drink je koffie? Indien ja, hoeveel kopjes drink je per dag? Indien nee, vul dan nee in. *

Welk deel van de dag eet je de meeste groenten? *

Neem je groene thee extract (preventief)? Indien ja, hoeveel milligram groene thee extract neem je per dag? Vul anders nee in. *

Vink aan als je een corona infectie hebt gehad

Vink aan als je gevaccineerd ben

Vink aan als je akkoord ben met deelname voor eigen rekening & risico *

Vink aan als je ouder bent dan 18 jaar *

Ruimte voor aanvullende informatie

Meedoen Analyse Nederlandse consumptie van groenten, koffie & groene thee (extract) m.b.t. verhoging beschermings-percentages bij corona virusinfecties (€ 3,00)

Betaalmethode *

Discount code

Totaal

€

Binnen 5 werkdagen na ontvangst van jouw betaling krijg je toegang tot de speciale Facebook pagina.

Als je je woonplaats op formulier 2 invult kan je in aanmerking komen voor korting op groene thee extract, omdat ik verwacht dat registratienummer, naam en woonplaats nodig zijn om korting te krijgen als ik daar voor mensen die meedoen om ga vragen.

Formulier 2

Aanmelden Groene thee extract vergelijking met Pfizer Paxlovid

Voornaam

Achternaam

E-mail

Telefoonnummer

Registratienummer

Woonplaats

Geslacht

Leeftijd

Neem je groene thee (extract) preventief? Indien ja, heb je nadat je ermee bent begonnen een corona-infectie gehad?

Tijdstip inname groene thee (extract)

Drink je ook groene thee? Zo ja, hoeveel kopjes per dag

Hoeveel kopjes koffie drink je per dag?

Hoeveel porties groenten & fruit eet je per dag?

Als je corona hebt (gehad), hoeveel dagen na aanvang van de corona-symptomen ben je met groene thee (extract) gestart?

Ben je in het ziekenhuis opgenomen (geweest)? Indien ja, moest je naar de IC-afdeling?

Heb je (een) onderliggende aandoening(en)? Indien ja, svp invullen welke aandoening(en) het betreft. Vul anders nee in

Heb je (last van) bijwerkingen of klachten? Indien nee, vul dan nee in. Indien ja, svp invullen welke bijwerking of klacht het betreft, stop inname en consulteer je huisarts!

Op welke week na jouw positieve test heeft dit formulier betrekking

Ruimte voor opmerkingen